[VP-001]

Sağ atriyumu invaze eden seviye 4 kava trombüslü bir böbrek tümörünün multidisipliner cerrahi tedavisi

Selçuk Erdem1, Faruk Özcan1, Ali Haluk Ander1, Kamranbay Gasimov1, Murat Uğurlucan2, Ömer Ali Sayın2, Feza Ekiz3, Mert Başaran4, İsmet Nane1
1İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı
2İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı
3İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı
4İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü, Medikal Onkoloji Anabilim Dalı

OLGU: Makrohematüri şikayetiyle başka bir merkeze başvuran 55 yaşında erkek hastaya bu merkezde yapılan üriner ultrasonografide sol böbrekte yaklaşık 8.5 cm'lik tümör saptanmış. Yapılan Batın MR'da 8.7 cmlik sol böbrek üst pol tümörünün sol renal venden inferior vena kava boyunca sağ atriyuma kadar uzanan trombüse neden olduğu raporlanmıştır. Hasta bu bulgularla, ileri tetkik ve tedavi amacıyla anabilimdalımıza yönlendirildi. Anabilimdalımızda yapılan sistemik değerlendirmede kemik, akciğer ve beyinde metastatik lezyon olmadığı gösterilmiştir. Ekokardiyografide sağ atriyumu dolduran kitle varlığı ve normal kardiyak ejeksiyon fraksiyonu raporlanmıştır. Selektif koroner anjiyografi işleminde oklüzif koroner arter hastalığı olmadığı saptanmıştır. Operasyon öncesi yapılan Toraks BT'de sağ atriyum trombüs boyutunun 6.7 cm. olduğu rapor edildi. Bunun üzerine, Kalp-Damar Cerrahisi ve Genel Cerrahi ile yapılan konsultasyonlar sonucunda 'Sol Radikal Nefrektomi+Kardiyopulmoner By-Pass altında İnferior Vena Kava ve Sağ Atriyum Trombüs Eksizyonu'planlanmıştır.
YÖNTEM: Operasyona göbek üstü median ve bilateral transvers insizyonlar ile başlandı. Çıkan ve inen kolon Toldt çizgilerinden ayrıştırılarak peritoneal yapılar medialize edildi ve retroperitona ulaşıldı. Abdominal aorta, vena kava inferior, her iki renal arter ve ven, portal venöz sistem ve her iki böbrek tanımlandı. Ardından median sternotomi ile mediastinal boşluğa girildi. Kardiyopulmoner By-Pass prosedürleri uygulanarak kardiyak arrest sağlandı. Sağ atriyum açılıp tümör trombüsü tanımlandıktan sonra, sol radikal nefrektomi yapıldı. Sağ atriyumdan başlayan ve vena kava inferior boyunca sol renal ven alt seviyesine kadar uzanan tümör trombüsü çıkarıldı. Vena kava inferior ve sağ atriyum primer onarıldıktan sonra uygun hemodinami ve vücut sıcaklığında Kardiyopulmoner Bypass prosedürleri sonlandırıldı. Mediastene, sol böbrek lojuna ve Douglas boşluğuna birer adet dren yerleştirildi.
BULGULAR: 650 dk. süren operasyonda, yaklaşık 3000 cc kanama 8 ünite eritrosit süspansiyonu ve 6 ünite taze donmuş plazma ile intraoperatif replase edildi. 3 gün yoğun bakım, 7 gün servis koşullarında takip edilen hasta postoperatif 10.gün taburcu edildi. Patolojisi WHO/ISUP Grade 3 berrak hücreli böbrek hücreli karsinom raporlanan hastaya T3bN0M0 evre ile erken dönem sunitinib tedavisi başlandı.
SONUÇ: Sağ atriyumu invaze eden seviye 4 kava trombüslü böbrek tümörü, morbidite ve mortalitesi yüksek olan ve multidisipliner yaklaşımla tedavi edilebilen ileri evre bir hastalıktır. Bununla birlikte; iyi planlanmış bir tedavi ile yüz güldürücü sonuçlar mümkün olabilmektedir.

Multidisciplinary surgical treatment of a kidney tumor with level 4 cava thrombus invading right atrium

Selçuk Erdem1, Faruk Özcan1, Ali Haluk Ander1, Kamranbay Gasimov1, Murat Uğurlucan2, Ömer Ali Sayın2, Feza Ekiz3, Mert Başaran4, İsmet Nane1
1Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Department of Urology
2Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Department of Cardiovascular Surgery
3Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Department of General Surgery
4Istanbul University, Institute of Oncology, Medical Oncology Department

CASE: A 57 years old man with macrohematuria had been diagnosed 8.5 cm left kidney tumor by an ultrasoundographic assessment in another health center. Abdominal MRI reported a 8.7 cm upper pole left kidney tumor which caused thrombus from left renal vein along inferior vena cava till right atrium. After these clinical findings, the patient was referred to our center with the aim of further examination and treatment. Our department’s systemic evaluation demonstrated no metastatic lesion at bone, lung and brain. Ecocardiographic investigation reported a mass filling right atrium and normal cardiac ejection fraction. No occlusive coronary arter disease was observed at selective coronary angiography. Preoperative Thoracic CT reported 6.7 cm. right atrial tumor thrombus. As a consequance of Cardio-vascular Surgery and General Surgery consultations, ‘Left Radical Nephrectomy+Excisions of Inferior Vena Cava and Right Atrium Thrombus under Cardiopulmonary By-Pass’ was planned.
METHODS: The operation was initiated with supraumblical median and bilateral transvers incisions. The retroperitoneal space was revealed after ascending and descending colons were extricated from Toldt line and peritoneal structures were medialized. Abdominal aorta, vena cava inferior, bilateral renal arteries and veins, portal venous system and bilateral kidney were identified. Subsequently, mediastinal space was entered by median sternotomy incision. Cardiac arrest was provided using Cardiopulmonary By-Pass procedures. Atrial tumor thrombus was identified after right atrial wall was opened followed by completion of left radical nephrectomy. Tumor thrombus beginning at right atrium and coated along vena cava inferior till the bottom level of left renal vein were removed. After vena cava inferior and right atrium were primarily repaired, Cardiopulmonary By-Pass procedures were ended. Three drainage catheters were inserted at left nephrectomy bed, mediastinal and Douglas spaces, respectively.
RESULTS: Estimated 3000 cc. bleeding was replaced using 8 unit erythrocyte suspensions and 6 unit fresh frozen plazma during operative time of 650 minutes. The patient was discharged at postoperative 10 days after he was followed-up at intensive care unit for 3 days and at urology service for 7 days. The patient was received immediate sunitinib therapy after the pathology was reported as stage T3bN0M0 WHO/ISUP Grade 3 clear cell renal cell carcinoma.
CONCLUSIONS: Kidney cancer with level 4 cava thrombus invading right artrium is an advanced stage disease which has increased morbidity and mortality and should be treated by multidisciplinary approach. However, satisfactory outcomes are possible with a well-designed treatment plan.