[PP-252]
Ksantogranulomatöz pyelonefrit olgusunda patognomik ayı pençesi görünümü: Olgu sunumu
Mehmet Erhan Aydın, Ertuğrul Şefik, Özgü Aydoğdu, İsmail Basmacı, Serdar Çelik, İbrahim Halil Bozkurt, Deniz Bolat, Tarık Yonguç, İbrahim Küçüktürkmen, Çetin DinçelGİRİŞ: Ksantogranulomatöz pyelonefrit, üriner sistem obstrüksiyonuyla oluşan kronik pyelonefritin nadir bir klinik varyantıdır. Ksantogranulomatöz pyelonefrit, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, diyabet veya böbrek taşı öyküsü olan orta yaşlı kadınlarda daha sık görülmektedir. Bilgisayarlı tomografide (BT) renal parankimde dilate kaliksler ve multiple düşük dansiteli alanlar izlenir. Bu hipodens alanlar debris ile dolu kaliksler ve ksantom dolu koleksiyonlardır. İnflamasyon nedenli vaskülarizasyon artışına bağlı olarak bu hipodens alanların çevresi kontrast tutar. Renal pelvis kronik inflamasyon sonucu fibrozis gelişmesi nedeniyle çok genişlemez. Bu alanlar benzerliğinden dolayı ‘’Ayı pençesi’’ olarak adlandırılır. Bu yazıda piyelonefrit ve üreter taşı nedenli incelenen olguda görüntüleme sonucunda ortaya çıkan ayı pençesi izi görünümünü sunmayı amaçladık.
OLGU: 60 yaşında erkek hasta kliniğimize sık idrar yolu enfeksiyonu geçirme, sağ yan ağrısı ve ateş yüksekliği şikâyeti ile başvurdu. Geçmişinde herhangi bir operasyon öyküsü ve kronik hastalığı yoktu. Son 1 yılda 4 kez üriner enfeksiyon nedenli antibiyoterapi aldığı öğrenildi. Fizik muayenesinde 38 derece ateş yüksekliği ve sağ kostovertebral açı hassasiyeti mevcuttu. Laboratuar değerlerinde lökosit 19.130/mm 3, kreatinin 1,8 mg/dl idi. Tam idrar tetkikinde bol lökosit ve nitrit pozitifliği görüldü ve idrar kültüründe Escherichia coli üremesi olan hastaya antibiyoterapi başlandı. Hastaya yapılan üriner ultrasonografi (USG) ve kontrastsız tüm batın BT’de sağ böbrekte grade 3 hidroüreteronefroz (HUN), sağ distal üreterovezikal (UV) bileşkede 6 ve 3 mm iki adet üreter taşı saptandı. Takiplerinde lökositozu ve ateş yüksekliği gerileyen, kreatinin 1,5 mg/dl’ye düşen hastanın kontrol idrar kültüründe üremesi olmadı. Sağ üreter taşları nedenli hastaya URS-L operasyonu uygulandı. Operasyon sırasında UV bileşkenin fibrotik ve dar olduğu görüldü. Sağ üretere girilerek üreter taşları kırıldı ve operasyon sonrasında sağ üretere DJ stent takıldı. Hasta postoperatif 1.gün taburcu edildi ve 8 hafta sonra DJ stent çekildi. 5 ay sonra hasta benzer şikayetlerle tekrar kliniğimize başvurdu. Laboratuar değerlerinde lökosit 12.590/mm 3, kreatinin 1,9 mg/dl idi. İdrar kültüründe tekrar Escherichia coli üremesi olan hastaya antibiyoterapi başlandı. Yapılan üriner USG ve pre-post kontrastlı BT’de sağ böbrekte grade 3 HUN, parankimde incelme, kalikslerde dilatasyon, sağ renal pelvis duvarında kalınlaşma; ayı pençesi izi (Resim-1); sağ üreterde UV’ye kadar dilatasyon ve tortioze görünüm, parakaval bölgede 2 adet 45x35 mm büyüklüğünde lenfodenopati görüldü. Üriner tüberküloz ekartasyonu için idrarda 3 kez bakılan ARB negatif olarak sonuçlandı. Sonrasında hastaya sağ diagnostik URS planlandı. Sağ UV bileşkedeki ileri derece fibrotik darlık segmenti kılavuz eşliğinde geçilerek sağ üretere girildi ve üreterden pyürik içerik boşaldığı görüldü. Sağ üreter ve sağ renal pelviste ek patolojik bulgu görülmedi ve sağ üretere DJ stent takıldı. İntraoperatif sağ üreterden alınan idrar kültüründe tekrar Escherichia coli üremesi olması üzerine antibiyoterapi tamamlanarak taburcu edildi. 3 ay sonraki kontrolünde hastanın tüm batın BT’sinde sağ böbrekteki patolojik bulguların gerilediği ve parakaval bölgede patolojik boyutta LAP olmadığı görüldü. Hasta takibe alındı.
SONUÇ: Radyolojik görüntülemeler ürolojik açıdan tanı için büyük önem arz etmektedir. 'Ayı pençesi' işareti ksantogranülamatoz pyelonefritin değerlendirilmesinde bilgilendirici bir bulgu olabilir.
Patognomic ‘bear paw’ sign in the case of xanthogranulomatous pyelonephritis: Case report
Mehmet Erhan Aydın, Ertuğrul Şefik, Özgü Aydoğdu, İsmail Basmacı, Serdar Çelik, İbrahim Halil Bozkurt, Deniz Bolat, Tarık Yonguç, İbrahim Küçüktürkmen, Çetin DinçelINTRODUCTION: Xanthogranulomatous pyelonephritis (XGP) is an unusual variant of chronic pyelonephritis. Dilate calices and multiple low-density areas in renal parenchyma may be seen in computed tomography. These hypodense areas are debris-filled calyces and collections full of xanthe. The periphery of hypodense areas is enhanced due to increased vascularization and inflammation. Renal pelvis does not dilate due to the chronic inflammatory fibrosis. These areas are called "bear paw" because of their similarity. In this article, we aim to present the appearance of a bear paw sign that appears as a result of imaging when pyelonephritis and ureteric stones are examined.
CASE: A 60-year- old male patient was admitted to our clinic with complaints of frequent urinary tract infections, right side pain, and height fever.The patient had no operation history and no chronic disease. The patient had received antibiotics for urinary infections 4 times in the last 1 year. Physical examination revealed a 38 degree height fever and right costovertebral angle sensitivity. Laboratory values were 19.130 / mm3 for leukocyte and 1.8 mg / dl for creatinine. In urinanalysis, abundant leukocyte and nitrite positivity was seen.Escherichia coli was detected in urine culture and antibiotherapy was given.Urinary ultrasonography (USG) and abdomen BT performed on the patient revealed that grade 3 hydroureteronephrosis (HUN) in the right kidney and two ureteric stones, 6 and 3 mm, in the right ureterovesical (UV) junction. URS-L operation was performed for right ureter stones. During operation was seen that right UV junction was fibrotic and narrow. The ureter stones were broken by entering the right ureter and the DJ stent was inserted. The patient was discharged on the first postoperative day and after 8 weeks, the DJ stent was removed. After 5 months, the patient was referred to our clinic with similar complaints. Urinary USG and pre-post contrast- enhanced abdomen CT were performed and Grade 3 HUN, thinning of the parenchyma, dilation in the calyces, thickening of the right renal pelvis wall, bear paw sign (Figure 1), in right kidney and dilatation and tortuosity in the right ureter until UV, two lymphodenopathies (LAP) in the paracaval region 45x35 mm in size were seen. The ARB, which was observed 3 times in the urine, was negative to rule out urinary tuberculosis. Afterwards, the patient underwent right diagnostic URS. The advanced fibrotic stricture in the right UV junction was passed by the guide and the pyuria was seen in the right ureter.No other pathology was seen in the right ureter and right renal pelvis, and a DJ stent was inserted. Escherichia coli was reoccurred in urine culture obtained from the intraoperative right ureter and after antibiotherapy was completed, the patient was discharged. After 3 months of follow-up,abdomen BT was performed and pathologic findings in the right kidney were regressed and there was no LAP in the paracaval region. The patient was followed up.
CONCLUSION: Radiologic imaging is very important for urological diagnosis. 'Bear paw’ sign may be an informative finding in the evaluation of xanthogranulamatous pyelonephritis.
Resim-1:
Figure-1:
)
Sağ böbrekte ayı pençesi görünümü, BT
Bear paw sign in the right kidney, CT