[PP-242]
Unutulan Taşlaşmış Double J Stentin 18 ay Sonra Üreteroskopi ve ESWL Kombinasyonu ile Çıkarılması
İsmail Selvi, Halil Başar, Halil Çağrı Aybal, Onur KekilliAMAÇ-GİRİŞ:Unutulan ve uzun süreli vücutta kalan double J stentler(DJS),nadiren görülen olgular olsa da flank ağrısı, piyelonefrit,stent migrasyonu,enkrustasyon,taşlaşma,parçalanarak multipl böbrek,üreter,mesane taşları oluşumu,hidronefroz,böbrek yetmezliği,sepsis gibi tablolara yol açabilmektedir.Stentin vücutta kalabileceği süre,stentin tipine bağlı olmakla beraber,en geç 3 ay içinde çıkarılması önerilmektedir.Literatürde “uzun süre stentli kalma” 12 aydan uzun süre olarak tanımlanmaktadır. DJS’ye bağlı oluşan epitelyal hiperplazi,ödem,mukozal displazi şeklindeki üreteral reaksiyonlar;alkali idrar,idrar yolu enfeksiyonları,kalsiyum fosfat ve strüvit birikimi varlığında kristalloid agregasyonuna neden olmaktadır.DJS takıldığından haberdar olmayan bir hastada,18 ay sonra taşlaşan DJS’nin üreterorenoskopi ve ESWL kombinasyonu ile çıkarıldığı olguyu sunduk.
OLGU: 58 yaşında erkek hasta,birkaç aydır olan sol flank ağrısı,dizüri yakınması ile başvurdu.Direk üriner sistem grafide(DÜSG) sol üreterde tek parça halinde DJS görülen hasta,stentten haberdar olmadığını söyledi.18 ay önce metastatik rektosigmoid karsinom nedeniyle,dış merkezde low anterior rezeksiyon+karaciğere metastazektomi+parsiyel sistektomi yapılan hastaya adjuvan kemoterapi başlanmış,sonrasında kontrollere gitmemiş.Abdomen tomografide sol renal pelvisten başlayıp,tüm üreter boyunca mesane içerisine uzanım gösteren DJS,stentin tüm segmentlerinde büyüğü 21x11 mm boyutta çok sayıda ardışık dizilimli kalkül,sol böbrek toplayıcı sistemde dilatasyon izlendi(Resim1A-B).Tam idrar tetkiki enfeksiyon ile uyumlu olmayan,kreatinin 4.18 olan hastanın,sistoskopide DJS’nin mesane içerisindeki kısmının ileri derecede kalsifiye olduğu izlendi(Resim1C).Pnömotik litotriptörle bu kısımdaki kalküller fragmante edildi.Üreterorenoskopla sol üreterden girilerek,DJS eşliğinde proksimal üretere kadar çıkıldı.Üreteropelvik girimin 2 cm distalinden daha yukarıya çıkılamadı. Üreter boyunca kalsifiye olan DJS’nin etrafındaki kalkül, lazer litotriptörle fragmante edildi.DJS’nin proksimal kısmındaki kalküllere müdahale edilemedi ve DJS çıkarılamadı.Postoperatif ikinci gün ateş,diyare,kreatinin yüksekliği(8.4) olan hastaya ertapenem başlandı ve diyalize alındı.Postoperatif 3.gün hidronefrotik olan sol böbreğe perkütan nefrostomi yerleştirildi.7.gün genel durumu düzelen hastaya,proksimal üreter ve pelvisteki DJS kısmına ait kalküller için 2 seans ESWL uygulandı.12.gün bakılan kontrol DÜSG’te DJS’nin mesaneye içine 5 cm migrate olduğu gözlendi(Resim1D).Nefrostomiden alınan idrar kültüründe Non-albicans Candida üreyen hastaya sefpodoksim+itrakonazol başlandı.16.gün üreterorenoskop ile DJS’nin sol proksimal üreterdeki kısmı etrafındaki kalküller ve mesane içerisindeki kısmında kalan rezidü kalküller lazer litotriptörle tamamen fragmante edilerek,forseps ile DJS tek parça halinde dışarı alındı(Resim1E).
SONUÇ: Unutulan stentlere yaklaşımda ESWL,URS,sistolitotripsi,perkütan nefrolitotomi,perkütan nefrostomi yoluyla kemoliz uygulaması ve açık cerrahi(pyelolitotomi-üreterolitotomi-sistolitotomi)yöntemleri tek başına veya kombine kullanılabilen tekniklerdir.DJS takılması sonrası,her hastaya gerekli bilginin verilerek kontrollere gelmesi ve stentin alınması gerektiği söylenmelidir.Unutulmuş ve komplikasyon gelişmiş olgularda,seçilmiş uygun medikal,endoürolojik veya minimal invaziv cerrahi yöntemlerle hastaların böbrek fonksiyonları korunarak stentlerin alınması gerekmektedir.
Removal of Forgotten Incrustated Double J Stent with Ureteroscopy and ESWL Combination After 18 Months
İsmail Selvi, Halil Başar, Halil Çağrı Aybal, Onur KekilliINTRODUCTION-AIM: Double J stents(DJS),which are forgotten can lead to adverse effects such as flank pain,pyelonephritis,stent migration,encrustation,calcification,disintegration into multiple kidney,ureter,bladder stones,hydronephrosis,renal failure,sepsis.It is recommended to be removed within 3 months.In literature, "long time stenting" is defined as time that longer than 12 months.
Ureteral reactions such as epithelial hyperplasia, edema, mucosal dysplasia causes crystalloid aggregation in the presence of alkaline urine,urinary tract infections calcium phosphate and struvite deposits.We presented a case of forgotten incrustated DJS,which was removed with ureteroscopy and ESWL combination after 18 months.
CASE: A 58-year-old male patient presented with left flank pain and dysuria.Direct urinary system graphy(DUSG) demonstrated DJS with one piece in left ureter.He didn’t know about DJS.18 months ago, due to metastatic rectosigmoid carcinoma,patient was performed low anterior resection+ metastasectomy to liver+partial cystectomy,then adjuvant chemotherapy was initiated. But he didn’t follow his control visits.Abdominal tomography revealed a DJS,extending from left renal pelvis into the bladder throughout the entire ureter.Multiple sequential calculations of 21x11 mm in size in all segments of DJS and dilatation in left kidney were seen(Figure1A-B).Complete urine examination was normal and creatinin was 4,18. Cystoscopy revealed calcification on the bladder part of DJS(Figure1C).Calculi were fragmented with pneumatic lithotripsy.Left ureter was entered with ureteroscopy.On ureteral segment,calculi around DJS were fragmented with laser lithotripter. Calculi in proximal part of DJS could not be intervened and DJS could not be removed. On the second postoperative day, fever, diarrhea, creatinine elevation were seen.Dialyse was initiated to patients and ertapenem was given. Left percutaneous nephrostomy was performed on the third day. On the seventh day,2 seance of ESWL were performed for calculi of proximal ureter and pelvis. On the 12th day,DUSG showed that DJS migrated 5 cm into bladder(Figure1D).There was reproduction with Non-albicans Candida in urine culture obtained from nephrostomy.Cefpodoxime+itraconazole were initiated.On the 16th day,ureterorenoscope was performed to fragmante remaining residual calculi by laser lithotripter and DJS was taken out in one piece by forceps(Figure1E).
CONCLUSION: ESWL,URS,cystolithotripsy,percutaneous nephrolithotomy,chemolysis through percutaneous nephrostomy and open surgery(pyelolithotomy-ureterolithotomy-cystolithotomy) can be used in alone or in combination for removel of forgotten DJS.After insertion of DJS,each patient should be given necessary information about removal of DJS.
Resim 1
Figure 1
)
Resim 1A: Unutulmuş DJ stentin renal pelvisteki kısmının BT görüntüsü
Resim 1B: Unutulmuş DJ stentin mesanedeki kısmının BT görüntüsü
Resim 1C: Taşlaşmış DJ stentin mesanedeki kısmının sistoskopik görüntüsü
Resim 1D: ESWL sonrası DJ stentin DÜSG görüntüsü
Resim 1E: Tek parça halinde çıkarılmış DJ stentin görünümü
Resim 1B: Unutulmuş DJ stentin mesanedeki kısmının BT görüntüsü
Resim 1C: Taşlaşmış DJ stentin mesanedeki kısmının sistoskopik görüntüsü
Resim 1D: ESWL sonrası DJ stentin DÜSG görüntüsü
Resim 1E: Tek parça halinde çıkarılmış DJ stentin görünümü
Figure 1A: CT image of the renal pelvic part of the forgotten DJ stent
Figure 1B: CT image of the bladder part of the forgotten DJ stent
Figure 1C: Cystoscopic view of the bladder part of the incrustated DJ stent
Figure 1D: DUSG image of DJ stent after ESWL
Figure 1E: Appearance of DJ stent,which was removed in one piece
Figure 1B: CT image of the bladder part of the forgotten DJ stent
Figure 1C: Cystoscopic view of the bladder part of the incrustated DJ stent
Figure 1D: DUSG image of DJ stent after ESWL
Figure 1E: Appearance of DJ stent,which was removed in one piece