[PP-086]
Alışılmadık Bir Olgu: Erişkin Dev Pyonefroz
İsmail Selvi, Ali İhsan Arık, Mehmet Sinan Başay, Halil Çağrı Aybal, Halil BaşarGİRİŞ-AMAÇ: Pyonefroz renal parankimin süpüratif hasarına yol açan, yaygın olmayan bir hastalıktır. Hidronefrotik toplayıcı sistemde pürülan mayi birikimi ve abse formasyonu ile karakterizedir. Ateş, titreme ve yan ağrısı sıklıkla görülmektedir. Klinik seyir asemptomatik bakteriüriden(%15) üriner sepsis, septik şok ve ölüme dek uzanan geniş bir yelpazeyi içermektedir.Literatürde yayınlanan en büyük pyonefroz olgusunda 7 litre mayi boşaltılmıştır. Hidronefrotik böbrekle ilişkili olan palpabl abdominal kitle fizik muayenede saptanabilir. Üriner sistem enfeksiyonları, obstrüksiyon (taş, üst üriner sistem tümörleri, metastatik tümör, gebelik, üreteropelvik darlık) ve pelvik böbrek, atnalı böbrek gibi anatomik varyasyonlar etyolojide rol oynamaktadır.
Ana tedavi yaklaşımı basit nefrektomidir.Ancak geçmeyen yüksek ateş, genel durum bozukluğu gibi ürosepsisi düşündürecek durumlarda, yüksek mortalite riskinden dolayı perkütan nefrostomi ya da üreteral DJ stent takılması gibi acil drenaj yöntemlerinden birinin uygulanması gerekli olabilmektedir.
OLGU: Altmış yedi yaşında kadın hasta 9 aydır geçmeyen sol yan ağrısı, abdominal distansiyon ve rekürren idrar yolu enfeksiyonu şikayetiyle başvurdu. Başvuruda 39 Co ateşi olan hastanın, fizik muayenede sol lomber bölgeden, simfiziz pubise dek uzanan palpabl büyük bir kitlesi mevcuttu. Hemoglobin 8.6 g/dl, beyaz küre 16.400/L, CRP 320 idi; tam idrar tetkikinde bol lökosit saptandı.Ultrasonografide abdomenin solunu kaplayan,sol böbrek parankiminin iyice inceldiği,dev kistik kitle saptandı.Abdomen Tomografide 230x149 x145 mm boyutlu,böbrek parankiminin tamamen silindiği lobüle konturlu sol kistik kitle saptandı. Ayırıcı tanıda multiloküler kistik nefroma,kistik maligniteler,nonfonksiyone hidronefrotik böbrek net ayırımı yapılamayan hasta(Resim 1);klinik bulgular ile birlikte değerlendirince pyonefroz olabileceği düşünüldü. Parenteral meropenem tedavisi ve kan replasmanı sonrası 2 gün içerisinde hastanın ateşi düşüp, klinik tablo geriledi. İdrar ve kan kültürlerinde de üreme olmayınca acil perkütan drenaja gerek duyulmadı. 2 hafta sonra flank insizyon ile retroperitoneal olarak yapılan basit nefrektomi sırasında, pelvikalisiyel sistemden 2500 ml pürülan mayi boşaltıldı. Postop 7. gün komplikasyonsuz taburcu olan hastanın patolojik değerlendirme sonucu, kronik pyelonefrit bulgusu içeren, ciddi toplayıcı sistem dilatasyonu olan nonfonksiyone böbrek dokusu olarak raporlandı.
SONUÇ: Pyonefroz, ürosepsise neden olabilen ve yüksek ölüm riski (% 20-42) içeren bir durumdur. Cerrahi drenaj ile intrapelvik basıncın akut dönemde 20 mmHg’nin altına düşürülmesi önerilmektedir. Ancak hastamızda olduğu gibi hidrasyon, antibiyotik ve destek tedavisi ile vital bulgular dramatik düzelme gösterdiğinde, acil drenaj yapılmadan erken dönemde basit nefrektomi yapılması da diğer bir uygun seçenektir.
An Unusual Case: Adult Giant Pyonephrosis
İsmail Selvi, Ali İhsan Arık, Mehmet Sinan Başay, Halil Çağrı Aybal, Halil BaşarINTRODUCTION-AIM: Pyonephrosis is an uncommon disease,causing suppurative damage in renal parenchyma.It’s characterized by purulent accumulation and abse formation in hydronephrotic collecting system.Fever, shivering and flank pain are common.The clinical course includes a wide range from asymptomatic bacteriuria to urinary sepsis, septic shock and death.The largest quantity published in literature is 7 liters.A palpable abdominal mass can be detected on physical examination.Urinary tract infections,obstruction(stone, upper urinary tract tumors, metastatic tumor, pregnancy, ureteropelvic stricture) and anatomical variations such as pelvic kidney, horseshoe kidney play roles in etiology.
The main approach is simple nephrectomy.However, in case of high fever,urosepsia it may be necessary to choose one of emergency drainage methods, such as percutaneous nephrostomy or ureteral DJ stent.
CASE: A 67-year-old female patient was admitted with a complaint of left flank pain,abdominal distension and recurrent urinary tract infection,lasting for 9 months. Physical examination revealed a temperature of 39°C and palpable mass extended until midline, upper margin was at the level of epigastrium and lower limit was symphisis pubis. Hemoglobin was 8.6 g /dl, white blood cell was 16,400/L, CRP was 320 mg/L. Urine analysis included abundant leukocytes. Ultrasonography showed a huge left cystic mass with no signs of renal parenchyma. Abdomen Tomography revealed a huge lobulated left cystic mass (230x149x145 mm) with multiple thin septa.Clear distinction with multilocular cystic nephroma, cystic malignancies or cystic hydronephrotic changes couldn’t be made.But appearance suggested non-functioning kidney with pyonephrosis(Figure-1).Within two days,after parenteral meropenem and blood replacement, patient's fever fell. Urgent percutaneous drainage was not needed when there was no reproduction in urine and blood cultures.Two weeks later,open simple nephrectomy was performed via flank incision with retroperitoneal approach. 2500 ml purulent fluid was drained from pelvicalyceal system.Patient was discharged on the 7th postoperative day.Pathology was reported as non-functioning renal tissue with severe collecting system dilatation,including chronic pyelonephritis.
CONCLUSION: Pyonephrosis is a condition,causing urosepsis and having a high risk of death(20-42%). Lowering intrapelvic pressure below 20 mmHg in acute phase via surgical drainage is recommended. As in our case,percutaneous drainage may not be initially performed if patient’s vital signs improve immediately after hydration and parenteral antibiotic therapy.
Resim 1
Figure 1
)
230x149 x145 mm boyutlu, böbrek parankiminin tamamen silindiği lobüle konturlu sol kistik kitle
The lobulated left cystic mass (230x149x145 mm) with no evidence of renal parenchyma