[P-168]
Endoskopik ürolojik cerrahi sırasında gelişen intraperitoneal üriner sistem yaralanmalarının konservatif tedavisi
Muammer Aydın, Fatih Yanaral, Arif Özkan, Nusret Can Çilesiz, Özkan Onuk, Barış NuhoğluAMAÇ: İntraperitoneal perforasyonlar nadir fakat ciddi komplikasyonlardır. Geleneksel yaklaşım laparotomidir ancak bazı araştırmacılar erken postoperatif dönemde perkütan yolla intraperitoneal alandaki sıvının drenajının sağlanmasının yeterli olabileceğini ileri sürmektedir. Bu çalışma ile konservatif tedavi yaklaşımını kendi olgularımız eşliğinde tartışmayı amaçladık.
HASTALAR VE METOD: Klinik verileri geriye dönük incelenerek endoürolojik girişim sonucu intraperitoneal yaralanması olan ve konservatif olarak tedavi edilen dört hasta dökümante edildi. Bu hastalardan birincisine transüretral mesane tümörü rezeksiyonu, ikinci hastaya üretrotomi intern, üçüncü hastaya üreter taşı nedeniyle üreterorenoskopi, dördüncü hastaya transüretral prostat rezeksiyonu yapıldı. Dört hastaya da peroperatif abdominal distansiyon ve peritonit bulguları gelişmesi üzerine yapılan ultrasonografide batın içinde yaygın serbest sıvı saptandı ve üriner sistemin intraperitoneal yaralanması tanısı kondu. Hastalara perkütan yolla peritoneal drenaj katateri kondu. Katater olarak lokal anestezi infiltrasyonu (%2’lik prilokain) ile Peritofix® (B Braun Melsung AG, Melsungen, Germany) uygulandı. (Resim 1) Abdominal organ yaralanmasından kaçınmak için işlem ultrasonografi eşliğinde yapıldı. Tüm hastalar postoperatif dönemde komplikasyonsuz iyileşti, hiçbirinde perkütan drenaj sonrası laparotomi gereksinimi olmadı.
TARTIŞMA: İntraperitoneal perforasyonlar peritonit, sepsis ve ölüm riski taşırlar. Geleneksel olarak bu tür perforasyonlar laparotomi yoluyla intraperitoneal sıvının drenajı, perforasyon alanının onarımı, eşlik eden barsak yaralanmasının araştırılması ve dren yerleştirilmesi ile tedavi edilir. Eşlik eden başka bir organ yaralanması yoksa rüptürün laparoskopik olarak sütüre edilmesi de mümkündür. Peritonit ve ileusun olmadığı komplike olmamış intraperitoneal perforasyonlarda perkütan dren yerleştirilmesi ve antibiyotik profilaksisi şeklinde uygulanan konservatif tedavi laparotomi kadar etkili olabilir. Bu yaklaşım ile eşlik eden barsak yaralanmasının gözden kaçması riski vardır ama bu nadir rastlanan bir durumdur. Barsak yaralanmasından şüphe ediliyorsa tercih laparotomi olmalıdır. Perkütan drenajın avantajları ilave bir anesteziye ihtiyaç göstermemesi ve laparotominin morbiditelerini içermemesidir.
SONUÇ: İntraperitoneal perforasyonlarda standart yaklaşım laparotomi olmakla birlikte batın içine perkütan peritofix yerleştirmekte alternatif konservatif bir çözüm olabilir. Bu uygulamayı takiben hasta yakın izlenmeli, peritonizm bulguları gerilemeyen veya barsak yaralanması şüphesi taşıyan olgularda laparotomi yapılmalıdır. Bizim serimizdeki hasta sayısının azlığı nedeniyle bu yöntemin güvenli bir alternatif olarak kabul edilmesi için daha uzun süre takipli büyük serilere ihtiyaç vardır.
Conservative treatment of intraperitoneal urinary system injury during endoscopic urologic surgery
Muammer Aydın, Fatih Yanaral, Arif Özkan, Nusret Can Çilesiz, Özkan Onuk, Barış NuhoğluINTRODUCTION: Intraperitoneal perforation is a rare but serious complication. The traditional management has been a laparotomy but some researchers suggest percutaneous drainage of the abdomen at an early postoperative period. We present our patients and describe our experience with conservative treatment.
PATIENTS AND METHODS: First case was transurethral resection of the bladder tumor, second was direct vision internal urethrotomy, third ureterorenoscopy for treatment of ureteral stone ureterorenoscopy for treatment of ureteral stone, and fourth transurethral resection of prostate. All four patients were diagnosed perforation of urinary system with intraperitoneal fluid after endoscopic urologic surgery. Patients underwent percutaneous drainage of the abdomen. A Peritofix® (B Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany) was inserted after infiltration of abdominal wall with 2% prilocaine for drainage of intraperitoneal fluid. (Figure 1) Ultrasound was used to protect abdominal organs from injury. All patients made a good recovery without any complications. None of our patients had laparotomy after percutaneous drainage.
DISCUSSION: Intraperitoneal perforation may cause peritonitis, sepsis and death. The traditional management has been a laparotomy with drainage of intraperitoneal fluid, repair of the injury, exclusion of bowel injury and placement of drainage catheters. In the absence of other intra-abdominal injuries, laparoscopic suturing of the intraperitoneal rupture is possible. Percutaneous drainage and antibiotic prophylaxis seems to be as effective as laparotomy in uncomplicated intraperitoneal perforation without peritonitis and ileus. The risk, which is rare, would be when there has been a concomitant injury to the bowel. If bowel injury were suspected, we suggest that laparotomy would certainly be the treatment choice. The advantages of the percutaneous drainage are that it avoids further anesthesia and it avoids the morbidity of laparotomy.
CONCLUSION: Although laparotomy remains the standart operation for intraperitoneal perforations, percutaneous placement of Peritofix® can be an alternative treatment. Patients must be monitored closely and if they continue to show signs of peritonism despite of catheter or if there is suspicion of bowel injury a laparotomy is recommended. We present small series of patients, so larger series with long term follow-up are needed for recommending percutaneous drainage as a safe method.
Resim 1: Peritofix katateri
Figure 1: Peritofix catheter
)
Resim 1: Peritofix katateri
Figure 1: Peritofix catheter