[P-074]
Sistoskopi, Fournier Gangreni Tedavi Yönetiminde Mihenktaşı Basamağı Olabilir
Abdullah Gül1, Serdar Aykan22Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Departmanı, İstanbul
GİRİŞ: Fournier gangreni (FG) ilk Jean Alfred Fournier tarafından 1883’de tariflenen, hızla yayılan ve sıklıkla ölümcül seyreden perine ve genital bölgenin nekrotizan fasiitidir. İmmun yetmezli hastalar predispozan faktördür. Travmatik üretral kateterizasyonu takiben oluşan ve aynı zamanda mesane kanseri şüphesi olan hastada ne yapabileceğimizi düşünmek ve tartışmak için bu FG vakasını sunmayı uygun bulduk.
OLGU: 55 yaşında erkek hasta, 12 saatten beri üretrakutanöz fistülün sebep olduğu nekrotizan fasiite benzer, skrotumdan idrar karışık kötü kokulu pürülan akıntı sebebiyle konsulte edildi. Hikayesinde 10 gün önce idrar takibi amaçlı başarısız sonda uygulanması ve 2 gündür kondom kateterinden hematürinin olduğu öğrenildi. İnspeksiyonda skrotum ortasında 2 x 2,5 cm civarında eksuda ve etrafını 3 cm çevreleyen nekrotik doku gözlemlendi. Tüm nekrotik dokular (figür 1a) acilen debride edildi ve patolojik değerlendirme (figür 2) için gönderildi. Eşzamanlı kültür alındı. Debridasyon esnasında travmatik üretra rüptürü görüldü ve silikon sonda üzerinden rekonstrüksiyon yapıldı(figür 1b). Postoperatif ultrason eşliğinde suprapubik sistostomi takılması planlandı. Fakat mesane kanseri şüphesine işaret eden mesane ön duvar kalınlık artışı görüldü ve sistostomiden vazgeçildi. Postop 7. günde yara yerinin iyileşmesini engelleyen üretral fistül tekrar ortaya çıktı (figür 1c). Bunun üzerine, sistoskopi planlandı ve yapıldı. Mesane kanseri görülmemesi üzerine üretral sonda çıkartılıp suprapubik sistostomi takıldı. Postop 17. günde yara tamamen iyileşen (figür 1d) ve plastik cerrahi rekonstrüksiyon planlanan hasta postop 20.günde sepsis nedeniyle öldü.
TARTIŞMA: Sıklıkla polimikrobiyal orijinli olan FG nadir fakat yüksek mortalite oranına sahip akut ürolojik acildir. FG’nin cerrahi debridmanı olabildiğince erken ve geniş yapılmalıdır. Aynı zamanda yeterli sıvı ve elektrolit replasmanı ve parenteral geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (metronidazol, penicilin ve 3.kuşak sefalosporin veya aminoglikozid) uygulanmalıdır. Üretral yaralanma durumlarında suprapubik kateter uygulanması önerilmesine rağmen, biz şüpheli mesane kanseri dolayısıyla uygulayamadık. Sistoskopinin, literatürde bulunmayan bu tür durumlarda şüpheyi gidermek ve bir sonraki tedavi şeklini belirlemek için önemli bir basamak olduğunu düşünmekteyiz.
SONUÇ: Üretral kateterizasyonun deneyimli eller tarafından uygulanmasını ve FG’nin başlangıcından itibaren ürologu, kolorektal cerrahı,enfeksiyon hastalıkları doktorunu, yoğun bakım ünitesi doktoru ve hemşiresini içeren multidisipliner yaklaşımı önermekteyiz.
Cystoscopy Can Be Cornerstone Step For The Management Of Fournier’s Gangrene
Abdullah Gül1, Serdar Aykan22Bagcilar Training and Research Hospital, Department of Urology, Istanbul, turkey
INTRODUCTION: Fournier’s gangrene(FG) was first described by Jean Alfred Fournier in 1883 is a rapidly progressive and frequently fatal necrotising fasciitis of the perineum,perianal or genital areas.Predisposing factors include immuno-compromised patients.We want to present one FG case following traumatic urethral catheterization for considering what can we do when the patient has concomitant suspected bladder cancer.
Case presentation:A 55-year-old man was consulted with foul-smelling purulent discharge with urine flow from the scrotum that looks like necrotizing fasciitis was caused by urethrocutaneous fistula for 12 hours.There was a history of a unsuccessful foley catheter insertion 10 days ago for the following up urine extraction and hematuria for 2 days from condom catheter.On visual inspection it shows about 2x2,5 cm exudate in the middle of scrotum and approximately 3 cm necrotic skin surrounding this area.All necrotic tissue (figure 1a) was debrided urgently and sent for pathological examination (figure 2) while pus for culture.A traumatic urethral rupture was revealed during surgery and urethral reconstruction was performed over the silicon urethral catheter (figure 1b).Postoperatively, ultrasound-guided suprapubic cystostomy placement was planned.However,increased anterior bladder wall thickness which was suspected bladder cancer was assigned.On the 7th postoperative day,urethral fistula has been preventing the healing of debrided area which occured again (figure 1c).Upon this,cystoscopy was decided and performed.Onto bladder cancer wasn’t shown, urethral catheter was removed while suprapubic cystostomy was inserted.On the 17th postoperative day, the wound has completely gotten well (figure 1d) and plastic surgeons planned reconstruction by a flap.
DISCUSSION: FG which has frequently polymicrobial origin is a rare,but an acute urologic emergency with high mortality rates.Surgical debridement of FG must be early and complete, with adequate fluid resuscitation,electrolyte therapy and parenteral broad-spectrum antibiotic therapy.Although insertion of suprapubic catheter should be recommended in case of urethral injury we couldn’t perform due to the suspected bladder cancer.We think that cystoscopy may be cornerstone step by clarifying the doubt during this concomitant situation which there isn’t in the literature.
CONCLUSION: Urethral catheterisation should be performed by expert hands and to use a multidisciplinary approach include the urologist,colorectal surgeons,infectious disease specialist,intensive care specialists and the involvement of nurses from the beginning of FG.
Figür 1. Fournier Gangreni
Figure 1. Fournier's Gangrene
)
a) Çıkarılan nekrotik doku b) Travmatik üretra rüptür alanı c) Nekrotik doku etrafında üretral fistülden gelen pürülan idrar d) Tamamen iyileşmiş doku
a) Necritic tissue excised b) Traumatic urethral rupture area c) Purulent urine discharge from the urethral fistula surrounding necritic tissue d) Completely healthy tissue
Figür 2. Patolojik Değerlendirme
Figure 2. Pathological Evaluation
)
a) (H&E X 40) Cilt ve subkutan dokuda tamamen nekrozis, konjesyon ve kronik aktif inflamasyon b) (H&E X 200) Derin kas tabakasına yayılan nekrozis
a) (H&E X 40) Commonly necrosis in skin - subcutaneous tissue, congestion and chronic active inflammation b) (H&E X 200) Necrosis extending to the deep muscle layer