[SS-042]

Posteriyor Nutcracker Sendromunun Cerrahi Tedavisi: Nadir Bir Vaka

¹Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Samsun
²Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kapl Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Samsun

AMAÇ:
Posteriyor nutcracker sendromunu(NCS) sol renal ven aorta ve omurga arasında sıkışması sonucunda oluşmaktadır. En sık görülen semptomlar hematüri, sol yan ağrısı, abdominal ağrı, ve varikoseldir. Hematürinin nedeni venöz sistemde basınç artışında dolayı renal fornixte küçük venler ve toplayıcı sistem arasında bulunan ince duvarın yüksek basıncın etkisiyle rüptüre olmasıdır. NCS’da stazdan dolayı venöz göllenme ve tromboz meydana gelebilmektedir. Endovasküler ve açık prosedürler semptomların giderilmesinde tedavi yöntemi olarak tercih edilebilir. Geleneksel cerrahi onarım halen altın standarttır. Bu çalışmamızda 36 yaşındaki hipertansiyon, hiperaldesteronizm tanısıyla araştırılan ve NCS tanısı konulan bir bayan hastanın cerrahi tedavisi sunuldu. Hastanın preoperatif Acth ve aldesteron seviyeleri 68.29 (0-46) pg/ml ve 60.13 pg/ml olarak saptandı.
YÖNTEM: Cerrahi hazırlığı takiben göbekaltı-üstü orta hat insizyonu ile abdomen’e girildi. Sol böbrek, renal arter, ven ve vena kavanın görülmesi için tolt hattı kesilerek kolon medialize edildi. Sol renal arter ve ven explore edildi. Sol renal vena ortanın altında görüldü(Figür-1). Transpozisyon prosedürü sırasında renal arter klempe edilrek soğutuldu ve 0,25mg/kg mannitol infüzyonu yapıldı. Sol renal ve vena kavadan ayrıldı. Renal ve aortanın üzerinden vena kavaya ulaşacak kadar yeterli değildi. Bu yüzden renal ven ve vena kava arasında 8mm politetrafloroetilen (PTFE) vasküler greft getirildi(Figür-2). Koplikasyon gözlenmedi. Hasta postoperatif 3. Gün çıkarıldı. 100mg/gün asetilsalisilik asit başlandı.Postoperatif 15.günde sol renal ven doppler’i, fizik muayene, kan biyokimya testleri tekrarlandı. Plazma Acth ve aldesteron seviyesi to 40.06 pg/ml and 17,98 pg/ml’ye geriledi.

TARTIŞMA: Posterior nutcracker sendromunda sol renal ven interpozisyonu veya greft interpozisyonu güvenli ve uzun dönemde tatminkâr bir tedavi yöntemidir ve ilk tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilir.

---

Surgical Treatment Of Posterior Nutcracker Syndrome: A Rare Case

Kadir Önem¹, Serkan Burç Deser², Mustafa Özbek¹, Mustafa Kemal Demirağ², Recep Büyükalpelli^1
1Ondokuz Mayis University, Faculty of Medicine, Department of Urology, Sumsun
²Ondokuz Mayıs University, Faculty of Medicine, Department of Cardiovascular Surgery, Samsun

AIM: Posterior Nutcracker Syndrome (NCS) is caused by compression of left renal vein(LRV) between the aorta and the vertebral body. Most seen symptoms are hematuria, left flank pain, abdominal pain, varicocele. Reason of hematuria due to rupture of thin-walled varices with elevated venous pressure. NCS may lead to a development of left renal vein thrombosis due to blood congestion within compression of the vessel. Both endovascular and open surgical interventions can relieve symptoms however, Traditional surgical repair is still considered the gold standard. Here we present surgical treatment of a 36 year old female presented with complaints of hypertension (HT), hyperaldesteronism and diagnosed with posterior NCS. Blood Acth and aldesterone levels were detected as 68.29 (0-46) pg/ml and 60.13 pg/ml respectively.
Material an METHOD: After routine preparation for surgery, we reached retroperitoneum via partial midline laparotomy above and below the umbilicus. Tolt line was incised and left colon medialised in order to exposure left kidney, renal artery, vein an vena cava. Left renal artery and vein was explored. LRV was found coursing posterior of the abdominal aorta(Figure-1). During transpostion procedure we put a clemp on the LRV, external cooling was provided by slush ice and 150 ml mannitol intravenous was administered to protect kidney. LRVwas transected from IVC. Length of the renal vein was not appropriate to reach to IVC, therefore interposition of a 8mm politetrafloroetilen (PTFE) graft between left renal vein and the IVC was performed (Figure 2) and discharged on post operative 3. day with an asatilsalisilic asit 100 mg per day medication. Post opereative 15. day LRV doppler ultrasonography, clinical examinations and biochemical blood tests were repeated. No complication was seen, plasma Acth and aldesteron levels decreased to 40.06 pg/ml and 17,98 pg/ml respectively.
CONCLUSION: We believe that an open surgical approach with LRV transposition or graft interposition provide a safe method with satisfying long-term results and should be considered as the first therapeutic option.

---

Şekil 2

Figure 2

IVC ve renal ven arasındaki PTFE vasküler greft İnterpozisyonu sonrası intraoperatif görünüm

İntraoperative view after PTFE vascular graft interpozition between IVC and renal vein

Şekil 1

Figure 1

Sol böbrek, vena kava inferior, aorta, sol posterior renal ven

Left kidney, vena cava inferio, aorta and left posterior renal vein